Bij erytrocytenimmunisatie bevat het bloed antistoffen tegen niet-lichaamseigen rode bloedcellen, de zogenaamde irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA irregulaire erytrocyten antistoffen (irregulaire erytrocyten antistoffen )) ofwel bloedgroepantistoffen. Tijdens de zwangerschap kunnen moederlijke IEA hemolytische ziekte van foetus en pasgeborene (HZFP) veroorzaken.

Hoe ontstaat erytrocytenimmunisatie?

IEA (bloedgroepantistoffen) kunnen zijn gevormd naar aanleiding van bloedtransfusies, transplantaties of eerdere zwangerschappen. In het laatste geval zijn foetale erytrocyten in de moederlijke circulatie terechtgekomen. Deze zogenaamde foetomaternale transfusie (FMT ) treedt vooral op in het laatste trimester van de zwangerschap en bij de bevalling. Meestal gaat het om kleine hoeveelheden foetale erytrocyten. FMT’s treden veelal spontaan op en gaan over het algemeen niet gepaard met symptomen. Traumata en medische ingrepen zoals curettages kunnen ook aanleiding geven tot FMT. Een vermoeden van FMT kan het laboratorium bevestigen met behulp van de Kleihauer-Betke-test.

Afgezien van de antigenen behorend tot het ABO-bloedgroepensysteem is het RhD-antigeen het meest immunogeen. Rhesus (D)-negatieven vormen gemakkelijk antistoffen tegen dit antigeen, de zogenaamde RhD irregulaire erytrocytenantistoffen (RhD-IEA). Bij een zwangerschap zijn ook de non-RhD (non-RhD-IEA) van belang. Hieronder rekenen we bijvoorbeeld Rhesus (c), Rhesus (E), Rhesus (C) (afgekort tot respectievelijk Rhc, RhE en RhC), Kell en Duffy. Niet alle IEA zijn klinisch relevant.

Wat is HZFP?

IEA kunnen leiden tot problemen bij het kind als:

• zij de placenta kunnen passeren én
• gericht zijn tegen een bloedgroepantigeen van het kind

IEA kunnen onder deze omstandigheden een abnormaal sterke afbraak van foetale/neonatale na de geboorte (na de geboorte ) erytrocyten bij het kind veroorzaken. Dit leidt tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HZFP).
Bij de foetus zijn de belangrijkste verschijnselen van HZFP: anemie, decompensatio cordis en hydrops foetalis, soms resulterend in intra-uteriene vruchtdood.
Na de geboorte ontstaat bij deze aandoening bovendien versterkte geelzucht (icterus neonatorum) die onbehandeld kan leiden tot kernicterus, met als mogelijke gevolgen hersenbeschadiging, doofheid en overlijden.

Diagnostiek HZFP

Symptomen van HZFP worden bij de standaardcontroles vrijwel nooit opgemerkt. Het enige symptoom zou kunnen zijn het voelen van minder kindsbewegingen, maar dit treedt lang niet altijd op en als het optreedt dan is het in een laat stadium. Alleen screening onderzoek (onderzoek ) op IEA kan zwangeren van wie het kind risico loopt op HZFP identificeren.

Hoe vaak komt het voor?

IEA

Tussen 2007 en 2009 werd jaarlijks bij ongeveer 1500 zwangere vrouwen een uitslag ‘IEA-aanwezig’ geregistreerd, ofwel bij 0,8% van de zwangeren (van der Ploeg et al., 2010). Het is niet altijd bekend of een positieve uitslag ook bevestigd is in vervolgonderzoek, waardoor deze percentages niet als prevalentiecijfers kunnen worden beschouwd. Ook is niet bekend om welke IEA het hier gaat. Dit onderscheid wordt wel gemaakt in de OPZI-studie (2006).

• RhD-IEA: Door de invoering van de postnatale anti-RhD-profylaxe in 1969 daalde het aantal zwangeren met een nieuw vastgestelde RhD-immunisatie van 3,5% in 1969 naar 0,6% in 1992. De invoering in 1998 van de antenatale anti-RhD-profylaxe in week 30 bij zwangeren die nog geen levend kind hebben, heeft het risico op RhD-immunisatie nog eens gehalveerd naar 0,29% in 2004. Toch worden RhD-immunisaties onder dit regime niet altijd voorkomen. Risicofactoren voor RhD-immunisatie ondanks post- en antenatale profylaxe zijn: sectio caesarea of vaginale kunstverlossing (OR 2,2), bloedtransfusie bij partus (OR 3,5) en serotoniteit (OR 3,1) (OPZI-studie, 2006).
• Non-RhD-IEA: Vroeg in de zwangerschap is er bij 3,3 van de 1000 zwangerschappen (0,33%) sprake van klinisch relevante non-RhD-IEA. Dat zijn ongeveer 650 zwangerschappen per jaar. De meest voorkomende IEA- specificiteiten zijn anti-E, anti-K en anti-c. Later in de zwangerschap worden bij nog eens 6% van deze zwangeren andere non-RhD-IEA gevonden (OPZI-studie, 2006).

HZFP

Zeer ernstige HZFP als gevolg van RhD-IEA komt ongeveer 55 keer per jaar voor (uitgaande van 200.000 zwangerschappen). Jaarlijks krijgen ongeveer 20 kinderen een intra-uteriene transfusie en 35 kinderen wisseltransfusie(s) (OPZI-studie, 2006).

Ernstige en zeer ernstige HZFP door non-RhD-IEA waarbij intra-uteriene transfusie dan wel wissel- of bloedtransfusie nodig is, komt jaarlijks respectievelijk zo’n 4 en 10 keer voor (uitgaande van 200.000 zwangerschappen, ofwel 0,002% en 0,005% van alle zwangerschappen). In de OPZI-studie bleek dat in de onderzoeksperiode van twee jaar zeven kinderen met ernstige HZFP werden geboren uit moeders met een negatieve screening in het eerste bloedonderzoek. Deze IEA waren pas later in de zwangerschap ontstaan. Het merendeel van deze ziektegevallen werd veroorzaakt door anti-c.

Lokale laboratorium

Vroeg in de zwangerschap onderzoekt het lokale laboratorium het bloed op de aanwezigheid van IEA irregulaire erytrocyten antistoffen (irregulaire erytrocyten antistoffen ).

Vervolgonderzoek: Sanquin Diagnostiek of BIBO

Als irregulaire erytrocyten antistoffen (IEA) zijn aangetoond, moet Sanquin Diagnostiek of BIBO deze serologisch nader typeren om het klinische belang vast te stellen. Sommige antigenen komen namelijk niet op foetale en neonatale na de geboorte (na de geboorte ) erytrocyten tot expressie. Allereerst wordt de specificiteit en de immunoglobuline-klasse van de antistoffen vastgesteld. Alleen immunoglobuline G antistoffen (IgG) zijn in staat de placenta te passeren, waardoor zij in de circulatie van het kind kunnen komen.

Het kan noodzakelijk zijn om ook bij de vader de betreffende bloedgroepen te typeren om een uitspraak te kunnen doen over de te verwachten bloedgroep van het kind. Als de vader heterozygoot is voor de bloedgroep waartegen de moeder antistoffen heeft, kan het zinvol zijn de bloedgroep van het ongeboren kind met behulp van DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid ) geïsoleerd uit het plasma van de moeder of uit vruchtwater/chorionvilli vast te stellen.

De groep met risico op ernstige HZFP kan voorspeld worden met behulp van de ADCC-test die alleen bij Sanquin Diagnostiek wordt uitgevoerd. Voor meer informatie over diagnostiek, zie het Vademecum Diagnostisch onderzoek.

TRIX

Om onnodige transfusiereacties te voorkomen en een juiste behandeling van het kind zeker te stellen, moeten alle (toekomstige) behandelaars van de zwangere op de hoogte zijn van de aanwezigheid van irregulaire erytrocytenantistoffen. Hiervoor dient het transfusiekaartje, dat het laboratorium of behandelaar aan de zwangere geeft. Vanaf 2006 worden gegevens over de aanwezigheid van irregulaire erytrocytenantistoffen opgenomen in een landelijk informatiesysteem, TRIX (transfusieregister irregulaire antistoffen en kruisproefproblemen), dat beschikbaar is voor alle bloedtransfusielaboratoria. TRIX wordt beheerd door Sanquin Diagnostiek.

Als bij de moeder IEA irregulaire erytrocyten antistoffen (irregulaire erytrocyten antistoffen ) zijn aangetoond en uitslagen liggen boven de grenswaarden, dan moet klinisch diagnostisch onderzoek worden gedaan om de mate van anemie bij het kind vast te stellen. Bij een verdenking op zeer ernstige bloedarmoede zal worden besloten tot het geven van een intra-uteriene transfusie.
Bij hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HZFP) ontstaat na de geboorte een versterkte icterus neonatorum welke behandeling behoeft. Deze kan bestaan uit intensieve fototherapie, wisseltransfusie en/of bloedtransfusie. Onbehandeld kan het beeld van kernicterus ontstaan wat kan leiden tot hersenbeschadiging of zelfs overlijden. Postpartum moeten hemoglobine (Hb) en bilirubine gevolgd worden.

Vroeg in de zwangerschap bepaalt het laboratorium de Rhesus (D)-bloedgroep en de Rhesus (c)-bloedgroep. Afhankelijk van de bloedgroep wordt een vervolgtraject ingezet.

Lees verder onder
• Rhesus (D)-negatief
• Rhesus (c)-negatief

• AntiD-formulier

Sanquin Diagnostiek

• Aanvraagformulier Zwangerschapsimmunisatie Formulier 1 Sanquin
• Aanvraagformulier prenatale screening erytrocytenimmunisatie BIBO
• Aanvraagformulier Rhesus D en Rhesus c immunisatie Formulier 27 (opent in een nieuw venster) Sanquin voor het bloedonderzoek in week 27.
• Bestellen van aanvraagformulieren(opent in een nieuw venster) of volledige afnamesets voor bloedonderzoek in week 27. Let op: stuur het navelstrengbloed naar het lokale laboratorium en niet naar Sanquin Diagnostiek.