Het tweede trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek )

Het (tweede trimester) SEO is een onderzoek waarbij de echoscopist de foetale biometrie en anatomie meet en beoordeelt, waarbij gedurende het onderzoek de foetus regelmatig beweegt. Het SEO is een dynamisch onderzoek; de echoscopist moet regelmatig de instellingen van de apparatuur aanpassen en voortdurend de positie van de transducer verplaatsen teneinde een optimale beeldvorming te bewerkstelligen.

De echoscopist

Indien een SEO-echoscopist zowel eerste als tweede trimester SEO’s uitvoert, dient hij/zij voor beide SEO’s afzonderlijk kwaliteitsbeoordelingen te laten uitvoeren (zie ook Kwaliteitsbeoordeling eerste trimester SEO).

Teneinde een zo uniform mogelijke uitvoering te bereiken van een dynamisch onderzoek als het tweede trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek ), is het van belang te zorgen voor een goede kwaliteitscontrole. Dit is één van de taken van de Regionale Centra Prenatale Screening (RC). Doelstelling van de kwalitatieve beoordeling van het tweede trimester SEO is het zo objectief mogelijk beoordelen van de kwaliteit van de vastgelegde SEO- beelden en metingen.

Beoordeling vindt plaats door een door het RC aangewezen beoordelaar. Dit is een ervaren GUO geavanceerd echoscopisch onderzoek (geavanceerd echoscopisch onderzoek )-echoscopist, met ervaring in het tweede trimester.

Tweede trimester SEO-beeldbeoordeling is onderdeel van de kwaliteitsaudit van het echocentrum en volgt daarmee de frequentie van de kwaliteitsaudits. De richtlijn hiervoor is eens per twee jaar.

Om de kwaliteit te bewaken, wordt de echoscopist op twee manieren beoordeeld; kwalitatief middels beeldbeoordeling (zie kwalitatieve beeldbeoordeling) en kwantitatief aan de hand van (registratie)cijfers (zie kwantitatieve gegevens). Hieronder worden deze twee manieren toegelicht.

Kwalitatieve beeldbeoordeling

Een kwalitatieve beoordeling van vastgestelde beelden van het tweede trimester SEO geeft inzicht of de echoscopist in staat is het screeningsonderzoek op goede wijze uit te voeren.

Het Regionaal Centrum selecteert vijf cases voor het tweede trimester SEO, met als code ‘primair onderzoek – conclusie geen bijzonderheden’. Deze cases mogen niet ouder zijn dan zes maanden.

De echoscopist wordt gevraagd:

• Uit de vijf geselecteerde cases drie cases te kiezen en daarvan de gevraagde doorsneden aan te leveren in het logboekformat dat door het Regionaal Centrum hiervoor wordt verstrekt. In dit format staat per dia duidelijk van welke structuur een afbeelding moet worden geplaatst;
• Eén afbeelding per onderdeel/te beoordelen structuur aan te leveren, tenzij in het logboekformat anders aangegeven wordt. Er is ruimte voor circa vijf beelden per logboek extra om, indien nodig, iets te verduidelijken. Als er teveel beelden/aanvullingen worden aangeleverd kan het zijn dat het logboek niet geaccepteerd wordt;
• Voor de aanlevering gebruik te maken van de beveiligde methode die het Regionaal Centrum aanbiedt.

De beoordelaar werkt met de vooraf vastgestelde lijst van beoordelingscriteria (zie onder Beoordelingscriteria tweede trimester SEO, verderop op deze pagina).

De beoordelaar krijgt op deze manier inzicht hoe het gehele tweede trimester SEO-onderzoek is uitgevoerd en beoordeelt of de echoscopist de vastgestelde beelden op de juiste manier heeft vastgelegd.

Uitgangspunten voor werkwijze kwalitatieve beeldbeoordeling

• De beoordelaar is een ervaren GUO echoscopist met ervaring in het tweede trimester.
• In de bijlage staan de beoordelingscriteria voor het tweede trimester SEO. De beoordeling is uitgewerkt in een format.
• Alle doorsneden, zowel van de biometrie als de foetale anatomie, worden beoordeeld op doorsnede en vergroting waarbij het uitgangspunt is dat de structuur twee derde in beeld staat.
• Op elk item kan de echoscopist een voldoende (2 of 1), onvoldoende (0) of a (absent) scoren.
• Indien een structuur gemeten moet worden, zal ook 2 punten toegekend worden voor de correcte meting.
• In totaal worden drie cases van een tweede trimester SEO beoordeeld. De cases worden alle drie door dezelfde beoordelaar beoordeeld. Indien de echoscopist naast de tweede trimester SEO’s ook eerste trimester SEO’s uitvoert, dient hij/zij dus in totaal 6 logboeken aan te leveren.
• De beoordelaar werkt met het scoreformulier  kwaliteitsbeoordeling tweede trimester SEO.
• De score is voldoende als 75% van het maximaal te behalen punten behaald is. Daarnaast mogen geen structurele fouten worden gemaakt. Onder een structurele fout wordt verstaan: indien in alle drie de cases fout wordt gescoord op de doorsnede. Dus in het geval van de benoemde structuren wordt drie keer een 0 gescoord op 1 rij (hart, wervelkolom).
• Clips zijn niet toegestaan in de beeldbeoordeling. Deze mogen wel worden opgeslagen voor het archief van het echocentrum, maar zijn niet bedoeld voor het logboek.
• Indien de beoordeling onvoldoende is, zullen de casus ook door een tweede beoordelaar van een ander Regionaal Centrum beoordeeld worden.

Zie ook het voorbeeldlogboek op clbps.nl(PDF).

Kwantitatieve gegevens
De kwalitatieve beeldbeoordeling wordt aangevuld met een rapportage van kwantitatieve gegevens van de betreffende echoscopist.

Minimaal gerapporteerde kwantitatieve gegevens:

• het aantal verrichte tweede trimester SEO’s per jaar;
• het aantal en percentage tweede trimester SEO’s met in conclusie aangegeven ‘incompleet’;
• het aantal en percentage tweede trimester SEO’s met in conclusie aangegeven ‘verdenking afwijking’.

Daarnaast worden gegevens met betrekking tot de gevolgde bijscholing (het aantal behaalde accreditatiepunten) meegenomen in de beoordeling van de echoscopist.

Tweede trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek )-beeldbeoordeling is voldoende

De echoscopist heeft 75% van het maximaal te behalen aantal punten behaald en geen structurele fouten gemaakt. Op basis van de beeldbeoordeling zijn er aanwijzingen dat de echoscopist de vaardigheid van het op juiste wijze (volgens afgesproken criteria) uitvoeren van het screeningsonderzoek voldoende beheerst.

Naast de tweede trimester SEO beeldbeoordeling wordt ook gekeken naar de kwantitatieve gegevens en het aantal behaalde accreditatiepunten. Indien de tweede trimester SEO beeldbeoordeling voldoende is, maar aan de andere genoemde eisen is niet voldaan, wordt op individueel niveau door het Regionaal Centrum naar de consequenties voor de kwaliteitsovereenkomst gekeken.

Tweede trimester SEO-beeldbeoordeling is onvoldoende

De echoscopist heeft minder dan 75% van het maximaal te behalen aantal punten behaald en/of structurele fouten gemaakt. Op basis van de beeldbeoordeling zijn er aanwijzingen dat de echoscopist de vaardigheid van het op juiste wijze (volgens afgesproken criteria) uitvoeren van het screeningsonderzoek onvoldoende beheerst.

Consequentie onvoldoende tweede trimester SEO-beeldbeoordeling
Een onvoldoende als beoordeling is een reden om de kwaliteit van het tweede trimester SEO-onderzoek te evalueren met een herbeoordeling binnen enkele (3-6) maanden en mogelijk advies voor een hands-on training al dan niet op eigen locatie. Naar aanleiding hiervan zal het Regionaal Centrum de echoscopist een advies ‘op maat’ geven. Uiteraard worden hier de kwantitatieve gegevens en het aantal behaalde accreditatiepunten ook in meegenomen.

De tweede trimester SEO-beeldbeoordeling zal bij herbeoordeling voldoende moeten zijn, zo niet dan kan het RC de kwaliteitsovereenkomst met de echoscopist ontbinden.

Terugkoppeling van de kwaliteitsbeoordeling

Het is essentieel dat adviezen volgend uit de kwaliteitsbeoordeling aan de echoscopist worden teruggekoppeld. Terugkoppeling kan (in)direct de kwaliteit van het screeningsonderzoek vergroten. Op het scoreformulier is ruimte om adviezen toe te voegen voor de echoscopist.

Van elke tweede trimester SEO-beeldbeoordeling maakt het Regionaal Centrum een schriftelijk rapport, het rapport maakt inzichtelijk hoe de score per vaststaand beeld tot stand is gekomen. Het RC kan daarnaast bepalen of zij dit rapport nog mondeling terugkoppelt; hierbij kan gedacht worden aan een individuele (mondelinge) terugkoppeling naar de echoscopist of een plenaire terugkoppeling / bespreking aan (collega-) echoscopisten uit één of verschillende echocentra als vorm van nascholing of ten tijde van de audit van het echocentrum.

De tweede trimester SEO structureel echoscopisch onderzoek (structureel echoscopisch onderzoek )-beeldbeoordeling, een kwalitatieve beoordeling van vastgelegde SEO-beelden per echoscopist, is een methode om kwaliteit te beoordelen en te bevorderen. In het scoreformulier staat hoe de beoordeling van beelden tot stand komt en worden adviezen gegeven ter verbetering en zijn tevens de kwantitatieve gegevens vermeld. De beeldbeoordeling wordt uitgevoerd naast de beoordeling van de kwantitatieve gegevens (aantal verrichte SEO’s, aantal en percentage incomplete SEO’s en aantal en percentage verwijzing naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek vanwege verdenking afwijking) en de gevolgde bijscholing (het aantal behaalde accreditatiepunten).

Op basis van een combinatie van deze gegevens kan het Regionaal Centrum zich een zo volledig mogelijk beeld vormen van de kwaliteit van de tweede trimester SEO-echoscopist.

Het Regionaal Centrum geeft naar aanleiding van de tweede trimester SEO-kwaliteitsbeoordeling (beeldbeoordeling en kwantitatieve gegevens) adviezen op maat aan de echoscopist. Indien nodig, kan het Regionaal Centrum de echoscopist vragen om zich bij te scholen. Indien op verschillende manieren blijkt dat de kwaliteit van de uitvoering van tweede trimester SEO’s door de echoscopist onvoldoende is en blijft, kan het Regionaal Centrum besluiten om de kwaliteitsovereenkomst met de echoscopist te ontbinden.

Algemeen: passende beeldinstellingen

• Vergroting en doorsnede:
  • gebied van aandacht is twee derde van het echobeeld
  • zorg voor optimale beeldvorming door middel van pre- processing (zoom bij voorkeur met de zoombox). Pre-processing wil zeggen: diepte en zoom aanpassen tijdens het onderzoek om optimale resolutie te krijgen. De resolutie wordt verbeterd door de framerate te verhogen.
• Gain
• Positie: gebied van aandacht staat centraal in beeld
• Instelling focus
• Type transducer/probe

Beoordeling Foetale biometrie

Let op: Doorsnede / vergroting / plaatsing calipers

Ter beoordeling van de foetale grootte dienen de volgende parameters gemeten te worden:

• HC head circumference (head circumference ) - head circumference    - hoofdomtrek
• TCD – transcerebellar diameter    - transcerebellaire diameter
• AC abdominal circumference (abdominal circumference ) - abdominal circumference    - buikomtrek
• FL femur length (femur length ) - femur length    - femurlengte

Voor een beschrijving van de uitvoering van deze parameters en de referentiewaarden wordt verwezen naar het NVOG-protocol Foetale biometrie(PDF).

HC – head circumference - hoofdomtrek
Transversale doorsnede caput voor meting HC en vlak voor meting laterale ventrikel (foetale anatomie).

Doorsnede voldoet aan:

• Schedel heeft in principe een ovaal aspect
• De midline (zo) horizontaal (mogelijk) in beeld
• Cavum septum pellucidum op 1/3 van de voor achterwaartse afstand
• Voor- en achterhoorn van het laterale ventrikel a vue

Meting HC:

• Schedel wordt gemeten zonder huid
• Plaatsing van de calipers tegen het bot en niet tegen de huid
• Voor de HC wordt een ellips gevormd rondom de buitenrand van de schedel

TCD – transcerebellar diameter - transcerebellaire diameter
Oblique transversale doorsnede door het caput, waarbij zowel het cerebellum als het cavum septum pellucidum zichtbaar zijn.

Doorsnede voldoet aan:

• Gehele caput in beeld
• Cavum septum pellucidum in beeld
• Cisterna magna in beeld en nuchal fold in beeld
• Beide zijden van het cerebellum hebben een symmetrische ronde vorm

Meting TCD:

• Meet cerebellum van buitenrand tot buitenrand

AC - abdominal circumference - buikomtrek
Transversale doorsnede door buik, waarbij de buik zo circulair als mogelijk in beeld komt.

Doorsnede voldoet aan:

• Een wervel en een rib in beeld in transversale doorsnede
• Vena umbilicalis zichtbaar op 1/3 van de afstand wervelkolom- buikwand
• Eventueel de maag (als deze in beeld is, let op positie links in abdomen)

Meting AC:

• Meting in bovengenoemde vlak
• Meting met meenemen van huid

FL - femur length - femurlengte 
Doorsnede voldoet aan:

• Huidlijn van bovenbeen dient over gehele lengte parallel te lopen aan het femur
• Goed afgrensbaar (alleen de benige diafyse moet gemeten worden)
• Femur bij voorkeur zo horizontaal mogelijk in beeld
• Indien beide femura in beeld; meten van bovenste femur

Meting FL:

• Goed afgrensbaar waardoor nauwkeurige meting mogelijk
• Alleen benige diafyse, zonder kraakbeen van epifyse

Indien sprake is van een afwijkende biometrie (HC, TCD, AC en/of FL < p2,3), wordt de zwangere een verwijzing naar een Centrum voor Prenatale Diagnostiek aangeboden voor een GUO geavanceerd echoscopisch onderzoek (geavanceerd echoscopisch onderzoek ) type 2.

Beoordeling structuren

1. Schedel en 2. hersenen   

Transventriculaire vlak

• Doorsnede en vergroting in principe in zelfde opname als HC (axiale vlak transventriculair).
• Dit is ook de doorsnede waarin laterale ventrikel gemeten wordt, zie meting laterale ventrikel.
• Let op: in deze opname is het belangrijk de echodensiteit en vorm te beoordelen van schedelbot.

Doorsnede voldoet aan:

• Schedel heeft in principe een ovaal aspect
• De midline horizontaal in beeld
• Cavum septum pellucidum op 1/3 van de voor-achterwaartse afstand
• Achterhoorn van het laterale ventrikel a vue

Laterale ventrikelsysteem – doorsnede zie boven: axiale vlak transventriculair

Meting laterale ventrikel (mag/bij voorkeur in plaatje HC)

• Loodrecht op lengte as van de achterhoorn (meting achterhoorn normaal <10 mm).
• Meting inner-inner, zie ook schematische afbeelding ‘ISUOG guidelines: Fetal central nervous system. Part 1 Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 476-484’.
• Meten ter hoogte van de sulcus parieto occipitalis. Bij het ene kind zal dit over de plexus choroïdeus zijn, bij het andere kind achter de plexus choroïdeus.

Transcerebellaire vlak

• Doorsnede en vergroting in dezelfde opname als TCD

Doorsnede voldoet aan:

• Gehele caput in beeld
• Cavum septum pellucidum in beeld
• Cisterna magna in beeld en nuchal fold in beeld
• Beide zijden van het cerebellum hebben een symmetrische ronde vorm

NB:
In principe kan in één beeldopname beoordeeld worden (zie format score):

• schedelbot en schedelstructuur
• meting laterale ventrikel
• meting HC

In één beeldopname kan beoordeeld worden (zie format score):

• meting TCD en beoordeling van het transcerebellaire vlak

3. Wervelkolom

• Beoordeling wervels in twee richtingen: sagittaal en coronaal
• Beoordeling continuïteit van de huid

Sagittale beoordeling wervelkolom - mag in 1 of 2 opnamen -
Doorsnede voldoet aan:

• bij voorkeur rug anterior
• sacraal t/m cervicaal gedeelte in beeld
• continuïteit huidlijn, los van de uteruswand

Coronale beoordeling van het lumbo-sacrale gedeelte van de wervelkolom is voldoende - in twee aparte opnamen: lumbo-(sacraal) en (lumbo)-sacraal
Doorsnede voldoet aan:

• lumbaal en sacraal gedeelte in beeld
• tapsgewijs toelopend naar sacraal
• alleen processus transversi in beeld, niet de wervellichamen

4.    Gelaat
Orbitae - transversale doorsnede
Doorsnede voldoet aan:

• transversaal

Profiel - sagittale doorsnede
Doorsnede voldoet aan:

• midsagittaal vlak, voorhoofd, neusbeen en kaken a vue
• kin in beeld, vrij van de thorax
• gehele caput in beeld

Bovenlip - coronale doorsnede
Doorsnede voldoet aan:

• 2 neusgaten in beeld
• bovenlip zichtbaar, tot en met beide neusvleugels
• bij voorkeur onderlip zichtbaar

5.    Thorax
Vorm thorax

• doorsnede ter beoordeling van vorm thorax transversaal (zie echogeniciteit long)

Echogeniciteit longen - opname van thorax transversaal ter hoogte van 4 kamerbeeld (= doorsnede van grootte en positie hart); deze opname kan ook gebruikt worden voor beoordeling van de vorm van de thorax.
Doorsnede voldoet aan:

• symmetrisch, rib recht;
• 1 rib zichtbaar

Intactheid diafragma
Doorsnede voldoet aan:

• twee sagittale opnamen:
  • links met diafragma over het gehele voor-achterwaartse traject van de thorax a vue, met het hart erboven en de maag eronder
  • rechts met diafragma over het gehele voor-achterwaartse traject van de thorax a vue, met long erboven en de lever eronder.

Of

•    één coronale opname met het diafragma over de gehele breedte van de thorax met het hart erboven en de maag eronder.

6.    Hart
(NB: voor het in beeld brengen van de anatomie, mag geen color Doppler gebruikt worden)

Positie en grootte (zie echogeniciteit long: opname van thorax transversaal ter hoogte van 4 kamerbeeld);

• transversale doorsnede waarbij de positie richting van hartas en grootte van hart duidelijk is.
• 1 rib zichtbaar om de grootte en positie van hart in thorax en richting doorsnede te beoordelen.

4-kamerbeeld

• Let op: symmetrie breedte atria en ventrikels, identificatie beide AV-kleppen, crux en continuïteit septa.
• Let op: Aorta descendens voor wervelkolom en achter linker atrium.

Linker uitstroombaan
Transversale (licht oblique) doorsnede waarin uitstroom van aorta ascendens (AoA) uit LV zichtbaar is, inclusief continuïteit met het septum.

Rechter uitstroombaan

• in het vlak waarin de arteria pulmonalis communis uit rechter ventrikel ontspringt, inclusief pulmonalisklep

Of

• in het vlak waarin de splitsing van de rechter pulmonaaltak in beeld is/het vlak waarin de bifurcatie zichtbaar is.

Three vessel view
Transversale doorsnede een fractie hoger dan vlak waar arteria pulmonalis communis uit rechter ventrikel ontspringt,
hierbij is de oplopende diameter van VCS, aorta en AP zichtbaar.

Three vessel trachea view (V-sign)
Gekantelde opname vanuit het transversale vlak net iets hoger dan het three vessel view vlak waarbij het V-sign zichtbaar is. Het V-sign dient zich aan de linkerzijde van de trachea te bevinden.

7.    Abdomen
Buikwand
beoordeling insertie NS in transversale doorsnede

Maagvulling

• in plaatje AC), of in de (coronale) opname van het darmpakket waarin ook de maag zichtbaar is.

Blaasvulling (mag samen met aantal navelstrengvaten)

• 2 vaten met color Doppler of power Doppler zichtbaar maken rondom een gevulde blaas
• het dient duidelijk te zijn dat de twee vaten umbilicaalarteriën zijn

Darmpakket

• beoordeling echogeniciteit
• in coronale opname

Beoordeling en meting nieren

• links beoordeling echogeniciteit parenchym en beoordeling pyelum, rechts beoordeling echogeniciteit parenchym en beoordeling pyelum
• AP-meting van beide pyela inclusief annotatie
  • bij voorkeur gemeten wanneer de wervelkolom anterior gelegen is
• de beide nieren dienen afzonderlijk van elkaar in 2 separate afbeeldingen transversaal afgebeeld te worden op het niveau van de wijdste diameter van het pyelum

8.    Extremiteiten (armen en benen)

• Afbeelding 1: beoordeling arm en hand rechts
• Afbeelding 2: beoordeling arm en hand links
  • Twee botten onderarm in beeld (ulna en radius)
  • Verbinding/aansluiting onderarm en hand in beeld
  • Stand van de handen in beeld
  • “Rechts” en “links” annoteren.
• Afbeelding 3: beoordeling been en voet rechts
• Afbeelding 4: beoordeling been en voet links
  • Mag in zowel coronale als sagittale doorsnede vastgelegd worden. Bij de coronale doorsnede dient ook de plantaire voet afgebeeld te worden
  • Twee botten onderbeen in beeld (tibia en fibula)
  • Verbinding/aansluiting onderbeen en voet in beeld
  • Stand van de voeten in beeld
  • “Rechts” en “links” annoteren

9. Placenta
Placentalokalisatie (zie ook stroomschema placenta)

• longitudinale doorsnede door de uterus waarin de relatie uterus en cervix zichtbaar is
• in 1 of 2 opnamen de lokalisatie van de placenta aangeven ten opzichte van het ostium internum cervicis

Navelstrenginsertie op de placenta
•    navelstrenginsertie op de placenta vastleggen met color Doppler